DICHIARAZIONE SOSTITUITIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ 
(Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445) 

…l… sottoscritt…………………………………………….,nat…a………………….., il…………, residente a ……………………………..,in via…………………………... 

ai sensi dell’art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole della decadenza dei benefici di cui all’art. 75 D.P.R.445/2000 e delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 

DICHIARA 

sotto la propria responsabilità, di /che: 
1)………………………………………………………………………………………. 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
2)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
3)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………4)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

……………lì…………………. 			    In fede

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